«Η AMH μου βγήκε πολύ χαμηλή. Μου τελειώνουν τα ωάρια;»
«Σημαίνει ότι δεν μπορώ να μείνω έγκυος φυσιολογικά;»
«Πρέπει να κάνω αμέσως εξωσωματική;»
Μια χαμηλή AMH μπορεί να προκαλέσει μεγάλη ανησυχία.
Και συχνά η πρώτη σκέψη μιας γυναίκας είναι:
«Δεν έχω πια ωάρια.»
Αυτό όμως δεν είναι αυτό που μας λέει η εξέταση.
Η χαμηλή AMH αποτελεί ένδειξη μειωμένης ωοθηκικής εφεδρείας.
Δεν αποτελεί από μόνη της διάγνωση υπογονιμότητας και δεν σημαίνει ότι η φυσική εγκυμοσύνη είναι αδύνατη.
Τι σημαίνει πραγματικά χαμηλή AMH;
Η AMH παράγεται από τα μικρά αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια των ωοθηκών.
Όταν η τιμή της είναι χαμηλή για την ηλικία μιας γυναίκας, συνήθως υποδηλώνει ότι το διαθέσιμο απόθεμα ωοθυλακίων είναι μικρότερο.
Με απλά λόγια:
μιλά περισσότερο για την ποσότητα παρά για την ποιότητα των ωαρίων.
Και αυτό είναι πολύ σημαντικό για τη σωστή ερμηνεία της.
Σημαίνει ότι μου τελειώνουν τα ωάρια;
Όλες οι γυναίκες χάνουν σταδιακά ωοκύτταρα με την πάροδο του χρόνου.
Μια χαμηλή AMH μπορεί να δείχνει ότι η ωοθηκική εφεδρεία είναι μικρότερη από αυτή που θα περιμέναμε.
Δεν μπορεί όμως να μας πει:
πόσα ακριβώς ωάρια υπάρχουν στις ωοθήκες
πόσους μήνες ή χρόνια γονιμότητας απομένουν
πότε ακριβώς θα εμφανιστεί η εμμηνόπαυση.
Άρα δεν μεταφράζουμε μια χαμηλή τιμή ως:
«Σου τελειώνουν τα ωάρια και πρέπει να κάνεις κάτι αμέσως.»
Χρειάζεται πρώτα να δούμε ολόκληρη την εικόνα.
Μπορώ να μείνω έγκυος φυσιολογικά με χαμηλή AMH;
Ναι.
Μια γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί να εξακολουθεί να έχει τακτική ωορρηξία και να συλλάβει φυσιολογικά.
Για να επιτευχθεί φυσική εγκυμοσύνη δεν χρειάζεται η ωοθήκη να παράγει δέκα ωάρια τον μήνα.
Συνήθως χρειάζεται να ωριμάσει και να απελευθερωθεί ένα κατάλληλο ωάριο.
Γι’ αυτό η χαμηλή AMH δεν αποτελεί καλό αυτόνομο τεστ πρόβλεψης της φυσικής σύλληψης.
Τότε γιατί μας ενδιαφέρει τόσο;
Επειδή μας δίνει διαφορετική και σημαντική πληροφορία.
Εάν μια γυναίκα χρειαστεί εξωσωματική γονιμοποίηση ή κατάψυξη ωαρίων, θέλουμε συνήθως να αναπτύξουμε περισσότερα ωοθυλάκια στον ίδιο κύκλο.
Σε αυτή την περίπτωση η ωοθηκική εφεδρεία έχει μεγάλη σημασία.
Μια γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί να αναπτύξει λιγότερα ωοθυλάκια και να δώσει μικρότερο αριθμό ωαρίων μετά τη διέγερση.
Εδώ η AMH είναι πραγματικά πολύ χρήσιμη.
Χαμηλή AMH σημαίνει κακής ποιότητας ωάρια;
Όχι.
Η ποιότητα και η ποσότητα δεν είναι το ίδιο πράγμα.
Ο σημαντικότερος παράγοντας που σχετίζεται με τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων είναι η ηλικία.
Μια γυναίκα 30 ετών με χαμηλή AMH μπορεί να έχει μικρότερο αριθμό διαθέσιμων ωαρίων, αλλά τα ωάρια που υπάρχουν έχουν τη βιολογική ηλικία μιας γυναίκας 30 ετών.
Αντίστοιχα, μια γυναίκα 41 ετών με υψηλή AMH μπορεί να έχει πολλά ωοθυλάκια, αλλά αυτό δεν αναιρεί την επίδραση της ηλικίας στην ποιότητα των ωαρίων.
Τι είναι σημαντικότερο, η ηλικία ή η AMH;
Δεν απαντούν στην ίδια ερώτηση.
Η AMH μας βοηθά κυρίως να εκτιμήσουμε πόσο αναμένεται να ανταποκριθούν οι ωοθήκες.
Η ηλικία μάς δίνει πολύ σημαντικότερη πληροφορία σχετικά με την πιθανότητα χρωμοσωμικά φυσιολογικών ωαρίων και εμβρύων.
Γι’ αυτό μια AMH χωρίς ηλικία είναι μια ελλιπής πληροφορία.
Χαμηλή AMH στα 28 είναι το ίδιο με χαμηλή AMH στα 39;
Όχι.
Στα 28, η χαμηλή AMH μπορεί να μας προβληματίσει ως προς την ωοθηκική εφεδρεία και κυρίως ως προς τον μελλοντικό οικογενειακό σχεδιασμό.
Στα 39, όμως, συνυπάρχουν δύο διαφορετικοί παράγοντες:
μειωμένη ωοθηκική εφεδρεία
ηλικιακή μείωση της ποιότητας των ωαρίων.
Επομένως η ίδια εργαστηριακή τιμή μπορεί να έχει πολύ διαφορετική κλινική σημασία ανάλογα με την ηλικία.
Πρέπει να κάνω αμέσως εξωσωματική;
Όχι επειδή απλώς βρέθηκε χαμηλή AMH.
Η απόφαση για IVF δεν λαμβάνεται από έναν αριθμό.
Πρέπει να γνωρίζουμε:
την ηλικία
εάν η γυναίκα προσπαθεί ήδη για εγκυμοσύνη
πόσο καιρό προσπαθεί
εάν έχει τακτικές ωορρηξίες
το AFC στον υπέρηχο
την κατάσταση των σαλπίγγων
το σπερμοδιάγραμμα
εάν υπάρχει ενδομητρίωση ή άλλος παράγοντας υπογονιμότητας.
Μια νέα γυναίκα με χαμηλή AMH, ανοικτές σάλπιγγες, φυσιολογικό σπέρμα και μικρή διάρκεια προσπάθειας δεν έχει απαραίτητα την ίδια θεραπευτική ανάγκη με μια γυναίκα 40 ετών με την ίδια AMH.
Μήπως όμως δεν πρέπει να χάσω χρόνο;
Αυτό είναι διαφορετικό ερώτημα — και συχνά το σημαντικότερο.
Η χαμηλή AMH δεν σημαίνει ότι πρέπει να πανικοβληθούμε.
Μπορεί όμως να σημαίνει ότι πρέπει να σκεφτούμε σοβαρότερα τον χρόνο.
Ιδιαίτερα όταν:
η γυναίκα είναι μεγαλύτερης αναπαραγωγικής ηλικίας
επιθυμεί περισσότερα από ένα παιδιά
σκοπεύει να αναβάλει την εγκυμοσύνη
υπάρχει πολύ χαμηλό AFC
έχει προηγηθεί επέμβαση στις ωοθήκες
υπάρχει ενδομητρίωση
υπάρχουν και άλλοι παράγοντες υπογονιμότητας.
Η σωστή αντίδραση δεν είναι «πανικός».
Είναι σωστή εκτίμηση και σωστός χρονικός σχεδιασμός.
Πρέπει να επαναλάβω την AMH;
Μερικές φορές έχει νόημα, ιδιαίτερα όταν το αποτέλεσμα είναι απρόσμενο ή δεν συμφωνεί με την υπόλοιπη κλινική εικόνα.
Δεν υπάρχει όμως λόγος να επαναλαμβάνεται συνεχώς η εξέταση αναζητώντας έναν «καλύτερο αριθμό».
Πολύ μεγαλύτερη σημασία έχει να συνδυαστεί με:
την ηλικία
το ιστορικό
το AFC
τον κύκλο
και τον πραγματικό αναπαραγωγικό στόχο της γυναίκας.
Τι είναι το AFC και γιατί το κοιτάμε μαζί με την AMH;
Το AFC είναι ο αριθμός των μικρών ανθρακικών ωοθυλακίων που βλέπουμε στις ωοθήκες με διακολπικό υπερηχογράφημα.
Αποτελεί, μαζί με την AMH, έναν από τους σημαντικότερους δείκτες της αναμενόμενης ωοθηκικής ανταπόκρισης.
Όταν AMH και AFC συμφωνούν, έχουμε συνήθως πιο καθαρή εικόνα.
Όταν δεν συμφωνούν, δεν αποφασίζουμε ποια εξέταση «λέει την αλήθεια» κοιτάζοντας απλώς δύο αριθμούς.
Αξιολογούμε συνολικά τη γυναίκα.
Μπορώ να αυξήσω την AMH;
Αυτή είναι πολύ συχνή ερώτηση.
Δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία που να δημιουργεί νέα ωοκύτταρα ή να αποκαθιστά πραγματικά την ωοθηκική εφεδρεία επειδή αύξησε έναν εργαστηριακό αριθμό.
Διάφορα συμπληρώματα και θεραπείες προτείνονται ως τρόποι «αύξησης της AMH».
Ακόμη όμως και εάν μια παρέμβαση μεταβάλει εργαστηριακά την τιμή, το σημαντικό ερώτημα είναι διαφορετικό:
αύξησε πραγματικά τον αριθμό ή την ποιότητα των ωαρίων και, τελικά, την πιθανότητα γέννησης παιδιού;
Δεν πρέπει να συγχέουμε τη βελτίωση ενός δείκτη με τη βελτίωση της γονιμότητας.
Τι γίνεται με DHEA, CoQ10 και άλλα συμπληρώματα;
Ορισμένα συμπληρώματα έχουν μελετηθεί σε γυναίκες με μειωμένη ωοθηκική εφεδρεία ή χαμηλή ανταπόκριση.
Τα δεδομένα όμως δεν δικαιολογούν να παρουσιάζονται ως θεραπείες που «αποκαθιστούν την ωοθηκική εφεδρεία».
Ιδιαίτερα ορμονικά σκευάσματα όπως η DHEA δεν πρέπει να λαμβάνονται ανεξέλεγκτα μόνο και μόνο επειδή μια AMH είναι χαμηλή.
Η θεραπευτική απόφαση πρέπει να βασίζεται στο εάν υπάρχει πραγματικό κλινικό όφελος και όχι στο εάν μπορούμε να αλλάξουμε έναν αριθμό στο χαρτί.
Τι γίνεται με PRP ή «αναζωογόνηση ωοθηκών»;
Έχουν προταθεί πειραματικές τεχνικές, όπως ενδοωοθηκική χορήγηση PRP, με την υπόσχεση βελτίωσης της ωοθηκικής λειτουργίας.
Μέχρι σήμερα δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως καθιερωμένη θεραπεία που αποκαθιστά την ωοθηκική εφεδρεία ή αποδεδειγμένα αυξάνει την πιθανότητα γέννησης παιδιού.
Η γυναίκα πρέπει να γνωρίζει καθαρά τη διαφορά ανάμεσα σε καθιερωμένη θεραπεία και πειραματική παρέμβαση με αβέβαιο όφελος.
Χαμηλή AMH σημαίνει ότι θα μπω σύντομα στην εμμηνόπαυση;
Όχι απαραίτητα.
Υπάρχει σχέση μεταξύ της μείωσης της ωοθηκικής εφεδρείας και της εμμηνόπαυσης, αλλά η AMH δεν μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια πότε θα σταματήσει η περίοδος μιας συγκεκριμένης γυναίκας.
Χαμηλή AMH δεν σημαίνει:
«Σε έναν χρόνο θα μπεις στην εμμηνόπαυση.»
Αν όμως συνυπάρχουν πολύ ακανόνιστοι κύκλοι, εξάψεις ή άλλα στοιχεία που δημιουργούν υποψία πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας, τότε χρειάζεται διαφορετική και πιο ολοκληρωμένη διερεύνηση.
Χαμηλή AMH και κατάψυξη ωαρίων
Εάν μια γυναίκα δεν θέλει εγκυμοσύνη τώρα αλλά έχει χαμηλή ωοθηκική εφεδρεία, η συζήτηση για διατήρηση γονιμότητας μπορεί να αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία.
Όμως και εδώ η απόφαση εξαρτάται έντονα από την ηλικία.
Η χαμηλή AMH μπορεί να σημαίνει ότι θα συλλέξουμε λιγότερα ωάρια σε κάθε προσπάθεια.
Δεν μας λέει από μόνη της εάν αυτά τα ωάρια είναι καλής ή κακής ποιότητας.
Γι’ αυτό σε μια νέα γυναίκα η έγκαιρη ενημέρωση μπορεί να έχει μεγάλη αξία.
Χαμηλή AMH και IVF
Στην εξωσωματική, η χαμηλή AMH μας βοηθά να προετοιμαστούμε για πιθανή χαμηλότερη ωοθηκική ανταπόκριση.
Μπορεί να περιμένουμε λιγότερα ωοθυλάκια και λιγότερα ωάρια.
Αυτό όμως δεν σημαίνει:
«Δεν έχει νόημα να προσπαθήσουμε.»
Η πιθανότητα επιτυχίας εξαρτάται από ολόκληρη την εικόνα και ιδιαίτερα από την ηλικία.
Ο στόχος δεν είναι να συγκρίνουμε μια γυναίκα με το πόσα ωάρια παράγει κάποια άλλη.
Ο στόχος είναι να αξιοποιήσουμε όσο καλύτερα γίνεται το δικό της αναπαραγωγικό δυναμικό.
Τι πρέπει λοιπόν να κάνω αν μόλις έμαθα ότι έχω χαμηλή AMH;
Πρώτα:
μην προσπαθήσετε να ερμηνεύσετε έναν αριθμό απομονωμένα.
Χρειάζεται να απαντηθούν μερικές απλές αλλά ουσιαστικές ερωτήσεις:
Πόσων ετών είμαι;
Θέλω παιδί τώρα ή αργότερα;
Θέλω ένα ή περισσότερα παιδιά;
Έχω τακτικό κύκλο;
Πώς είναι το AFC στον υπέρηχο;
Υπάρχουν άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη γονιμότητα;
Εάν ήδη προσπαθώ, πόσο καιρό προσπαθώ;
Οι απαντήσεις σε αυτά είναι συχνά πολύ πιο σημαντικές από το δεύτερο δεκαδικό ψηφίο της AMH.
Το σημαντικότερο μήνυμα
Χαμηλή AMH δεν σημαίνει μηδενική γονιμότητα.
Δεν σημαίνει ότι μια γυναίκα δεν μπορεί να συλλάβει φυσιολογικά.
Δεν σημαίνει απαραίτητα κακής ποιότητας ωάρια.
Και δεν σημαίνει αυτόματα ότι πρέπει να κάνει εξωσωματική.
Σημαίνει όμως ότι έχουμε μια σημαντική πληροφορία για την ωοθηκική εφεδρεία, η οποία πρέπει να αξιολογηθεί μαζί με την ηλικία και τον αναπαραγωγικό σχεδιασμό.
Το σωστό ερώτημα επομένως δεν είναι μόνο:
«Πόσο χαμηλή είναι η AMH μου;»
Αλλά:
«Τι σημαίνει αυτή η AMH για εμένα, στη δική μου ηλικία και με τα δικά μου σχέδια για εγκυμοσύνη;»
Γιατί στην αναπαραγωγική ιατρική δεν θεραπεύουμε μια εργαστηριακή τιμή.
Θεραπεύουμε ανθρώπους και προσπαθούμε να αξιοποιήσουμε σωστά τον χρόνο που έχουμε.
Ιωάννης Α. Σκλαβούνος MD MSc DFFP Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος Ειδικευθείς & Μετεκπαιδευθείς στη Μ. Βρετανία T. Senior Clinical Fellow – Liverpool Women’s Hospital UK
References
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility and Sterility.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline: Ovarian Stimulation for IVF/ICSI.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline: Female Fertility Preservation.
Broer SL, Broekmans FJM, Laven JSE, Fauser BCJM. Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications. Human Reproduction Update.
Steiner AZ et al. Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Reproductive Age Women. JAMA.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Poor ovarian response and ovarian reserve assessment in assisted reproduction.
