«Η AMH μου είναι χαμηλή. Σημαίνει ότι δεν μπορώ να μείνω έγκυος;»
«Έχω πολύ καλή AMH. Άρα μπορώ να περιμένω μερικά χρόνια;»
«Πόσα ωάρια μου έχουν μείνει;»
«Μπορεί η AMH να μου πει αν θα μπορώ να κάνω παιδί στο μέλλον;»
Η AMH – Anti-Müllerian Hormone (Αντιμυλλέριος Ορμόνη) είναι μία από τις πιο χρήσιμες εξετάσεις στη σύγχρονη αναπαραγωγική ιατρική.
Είναι όμως και μία από τις εξετάσεις που παρερμηνεύονται περισσότερο.
Μπορεί να μας δώσει σημαντικές πληροφορίες για την ωοθηκική εφεδρεία και, κυρίως, για το πώς αναμένεται να ανταποκριθούν οι ωοθήκες σε φαρμακευτική διέγερση.
Δεν μπορεί όμως να απαντήσει μόνη της στην ερώτηση:
«Πόσο γόνιμη είμαι;»
Και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να πούμε σε μια γυναίκα ότι «έχει πολλά χρόνια μπροστά της» ή, στο άλλο άκρο, ότι «δεν μπορεί να μείνει έγκυος».
Η AMH είναι ένα πολύτιμο εργαλείο.
Αρκεί να της ζητάμε να απαντήσει στη σωστή ερώτηση.
Τι είναι η AMH;
AMH σημαίνει Anti-Müllerian Hormone – Αντιμυλλέριος Ορμόνη.
Στη γυναίκα παράγεται κυρίως από κύτταρα των μικρών αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων των ωοθηκών.
Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός αυτών των μικρών ωοθυλακίων, τόσο υψηλότερη τείνει να είναι η AMH.
Γι’ αυτό χρησιμοποιούμε την AMH ως έναν έμμεσο δείκτη της ωοθηκικής εφεδρείας.
Η λέξη «έμμεσο» έχει σημασία.
Η AMH δεν μετρά απευθείας όλα τα ωάρια μιας γυναίκας και δεν αποτελεί από μόνη της μέτρηση της φυσικής γονιμότητας.
Τι σημαίνει «ωοθηκική εφεδρεία»;
Μια γυναίκα γεννιέται με έναν πεπερασμένο αριθμό ωοκυττάρων.
Με την πάροδο των ετών το απόθεμα αυτό μειώνεται.
Με τον όρο ωοθηκική εφεδρεία προσπαθούμε να εκτιμήσουμε το διαθέσιμο δυναμικό των ωοθηκών σε ωοθυλάκια.
Αυτό όμως δεν είναι το ίδιο πράγμα με τη γονιμότητα.
Γιατί η πιθανότητα μιας εγκυμοσύνης εξαρτάται από πολύ περισσότερους παράγοντες:
την ηλικία,
τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων,
την ωορρηξία,
τις σάλπιγγες,
τη μήτρα,
πιθανή ενδομητρίωση,
το σπέρμα,
και άλλους παράγοντες του συγκεκριμένου ζευγαριού.
Γι’ αυτό το πρώτο και σημαντικότερο μήνυμα είναι:
Ωοθηκική εφεδρεία ≠ γονιμότητα.
Η AMH μετρά πόσα ωάρια μου έχουν απομείνει;
Όχι κυριολεκτικά.
Δεν υπάρχει εξέταση αίματος που να μπορεί να μετρήσει όλα τα ωοκύτταρα που βρίσκονται στις ωοθήκες.
Η AMH είναι ένας έμμεσος βιολογικός δείκτης που συσχετίζεται με τον αριθμό των μικρών αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων.
Επομένως δεν είναι σωστό να λέμε:
«Η AMH σου δείχνει ότι σου έχουν μείνει Χ ωάρια.»
Αυτό δεν μπορεί να το γνωρίζει κανείς από μια εξέταση αίματος.
Η AMH μάς βοηθά να εκτιμήσουμε την ωοθηκική εφεδρεία.
Δεν αποτελεί καταμέτρηση των ωαρίων.
Τι μας λέει καλά η AMH;
Εκεί όπου η AMH είναι πραγματικά πολύ χρήσιμη είναι στην εκτίμηση της αναμενόμενης ωοθηκικής ανταπόκρισης στη διέγερση.
Για παράδειγμα πριν από:
εξωσωματική γονιμοποίηση,
ή άλλη θεραπεία που απαιτεί φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών.
Μια πολύ χαμηλή AMH μπορεί να μας προειδοποιήσει ότι ενδέχεται να έχουμε μικρότερο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων και ωαρίων.
Αντίστοιχα, μια υψηλή AMH μπορεί να συνδέεται με ισχυρότερη ωοθηκική ανταπόκριση και σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτεί προσεκτικό σχεδιασμό της διέγερσης.
Αυτή η πληροφορία μπορεί να μας βοηθήσει να σχεδιάσουμε τη θεραπεία με μεγαλύτερη ασφάλεια και καλύτερη εξατομίκευση.
Μπορεί η AMH να δείξει την ποιότητα των ωαρίων;
Όχι.
Η AMH σχετίζεται περισσότερο με την ποσότητα παρά με την ποιότητα των ωαρίων.
Δεν μπορεί να μας πει εάν ένα συγκεκριμένο ωάριο:
είναι χρωμοσωμικά φυσιολογικό,
θα γονιμοποιηθεί,
θα δημιουργήσει ένα έμβρυο με αναπτυξιακή δυναμική,
θα εμφυτευθεί,
ή θα οδηγήσει σε γέννηση παιδιού.
Ο σημαντικότερος διαθέσιμος έμμεσος δείκτης της βιολογικής ποιότητας των ωαρίων παραμένει η ηλικία της γυναίκας.
Αυτός είναι και ο λόγος που η AMH δεν πρέπει ποτέ να ερμηνεύεται απομονωμένα.
Δύο γυναίκες με την ίδια AMH έχουν τις ίδιες πιθανότητες εγκυμοσύνης;
Όχι.
Ας πάρουμε δύο γυναίκες με παρόμοια AMH.
Η μία είναι 28 ετών.
Η άλλη είναι 41.
Μπορεί να έχουν παρόμοια εκτίμηση ωοθηκικής εφεδρείας.
Δεν έχουν όμως την ίδια αναπαραγωγική πρόγνωση και την ίδια πιθανότητα τα ωάρια τους να είναι χρωμοσωμικά φυσιολογικά.
Αυτός είναι ο λόγος που:
Η AMH δεν πρέπει ποτέ να ερμηνεύεται χωρίς την ηλικία.
Υψηλή AMH σημαίνει υψηλή γονιμότητα;
Όχι απαραίτητα.
Υψηλές τιμές AMH παρατηρούνται συχνά σε γυναίκες με μεγάλο αριθμό μικρών ωοθυλακίων και μπορεί να εμφανίζονται, για παράδειγμα, στο PCOS.
Μια γυναίκα μπορεί επομένως να έχει υψηλή AMH και ταυτόχρονα πολύ ακανόνιστες ή σπάνιες ωορρηξίες.
Μπορεί επίσης να υπάρχει άλλος παράγοντας υπογονιμότητας που η AMH δεν μπορεί να αξιολογήσει.
Άρα:
Υψηλή AMH δεν σημαίνει αυτομάτως υψηλή φυσική γονιμότητα.
Στην εξωσωματική, επίσης, μια πολύ υψηλή AMH μπορεί να αποτελεί ένδειξη ότι οι ωοθήκες ενδέχεται να ανταποκριθούν έντονα στη διέγερση και επομένως χρειάζεται κατάλληλος σχεδιασμός.
Χαμηλή AMH σημαίνει υπογονιμότητα;
Όχι.
Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μήνυμα για μια γυναίκα που μόλις πήρε ένα χαμηλό αποτέλεσμα.
Μια γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί:
να έχει τακτική ωορρηξία,
να συλλάβει φυσιολογικά,
και να αποκτήσει παιδί χωρίς θεραπεία υπογονιμότητας.
Η χαμηλή AMH δεν σημαίνει:
«Τελείωσαν τα ωάρια.»
Σημαίνει ότι η ωοθηκική εφεδρεία φαίνεται μειωμένη και ότι, εάν χρειαστεί φαρμακευτική διέγερση, μπορεί να αναμένουμε μικρότερο αριθμό ωοθυλακίων και ωαρίων.
Χαμηλή AMH δεν είναι συνώνυμο της υπογονιμότητας.
Άρα η χαμηλή AMH δεν έχει σημασία;
Έχει.
Το λάθος βρίσκεται και στα δύο άκρα.
Δεν πρέπει να πούμε:
«Έχεις χαμηλή AMH, άρα δεν μπορείς να μείνεις έγκυος.»
Αλλά ούτε:
«Η AMH δεν έχει καμία σημασία.»
Η σημασία της εξαρτάται από το ερώτημα που προσπαθούμε να απαντήσουμε.
Σε μια γυναίκα που πρόκειται να κάνει IVF ή κατάψυξη ωαρίων, η πληροφορία μπορεί να είναι εξαιρετικά χρήσιμη.
Σε μια γυναίκα που θέλει να γνωρίζει εάν θα συλλάβει φυσιολογικά τον επόμενο μήνα, η AMH είναι πολύ λιγότερο κατάλληλη για να δώσει αυτή την απάντηση.
Μπορεί η AMH να προβλέψει τη φυσική εγκυμοσύνη;
Όχι με την ακρίβεια που θα απαιτούσαμε από ένα «τεστ φυσικής γονιμότητας».
Η πιθανότητα φυσικής σύλληψης εξαρτάται από πολύ περισσότερα:
την ηλικία,
την ωορρηξία,
τις σάλπιγγες,
τη μήτρα,
πιθανή ενδομητρίωση,
τη συχνότητα και τον χρονισμό των επαφών,
και το σπέρμα.
Η AMH δεν αξιολογεί αυτούς τους παράγοντες.
Γι’ αυτό ένα καλό αποτέλεσμα δεν εγγυάται φυσική εγκυμοσύνη και ένα χαμηλό αποτέλεσμα δεν ισοδυναμεί με αδυναμία φυσικής σύλληψης.
Μπορεί η AMH να μου πει πότε θα μπω στην εμμηνόπαυση;
Όχι με την απαιτούμενη ακρίβεια για μια συγκεκριμένη γυναίκα.
Η AMH μειώνεται καθώς μειώνεται η ωοθηκική εφεδρεία και σε πληθυσμιακό επίπεδο μπορεί να υπάρχει συσχέτιση με τον χρόνο μέχρι την εμμηνόπαυση.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι μπορούμε να πούμε:
«Με αυτή την AMH θα μπεις στην εμμηνόπαυση στα 47.»
Ούτε:
«Έχεις ακόμη οκτώ χρόνια γονιμότητας.»
Αυτή η ακρίβεια δεν υπάρχει.
Και είναι σημαντικό να μη δημιουργούμε μια ψευδή αίσθηση βεβαιότητας από έναν εργαστηριακό αριθμό.
Μπορεί μια καλή AMH να μου δώσει «άδεια» να καθυστερήσω την εγκυμοσύνη;
Όχι.
Αυτή είναι μία από τις πιο επικίνδυνες παρερμηνείες της εξέτασης.
Μια γυναίκα 37 ετών μπορεί να έχει υψηλή AMH και πολλά ανθρακικά ωοθυλάκια.
Αυτό μπορεί να είναι θετικό ως προς την ωοθηκική της εφεδρεία.
Δεν σημαίνει όμως ότι τα ωάρια σταματούν να γερνούν βιολογικά.
Η AMH δεν μπορεί να «ακυρώσει» την επίδραση της ηλικίας.
Μια καλή AMH δεν αποτελεί άδεια αναβολής της μητρότητας χωρίς να ληφθεί υπόψη η ηλικία.
Χαμηλή AMH σε μια νέα γυναίκα: τι σημαίνει;
Εδώ χρειάζεται προσεκτική και ψύχραιμη αξιολόγηση.
Μια γυναίκα 29 ετών με χαμηλή AMH μπορεί να έχει μειωμένη ωοθηκική εφεδρεία.
Τα ωάρια που υπάρχουν όμως εξακολουθούν να έχουν τη βιολογική ηλικία μιας γυναίκας 29 ετών.
Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία.
Μικρότερη ποσότητα δεν σημαίνει αυτομάτως χαμηλότερη ποιότητα.
Η πληροφορία όμως μπορεί να είναι σημαντική για τον οικογενειακό σχεδιασμό, ιδιαίτερα εάν η γυναίκα σκοπεύει να αναβάλει την εγκυμοσύνη για αρκετά χρόνια.
Άρα δεν αγνοούμε μια χαμηλή AMH.
Αλλά ούτε την αφήνουμε να γίνει από μόνη της μια «διάγνωση» για το αναπαραγωγικό μέλλον μιας νέας γυναίκας.
Πρέπει να επαναλαμβάνω την AMH κάθε χρόνο;
Όχι ως γενικό κανόνα.
Η επανάληψη μιας εξέτασης έχει νόημα όταν υπάρχει συγκεκριμένος κλινικός λόγος και όταν το αποτέλεσμα μπορεί να επηρεάσει κάποια απόφαση.
Η συνεχής μέτρηση της AMH μόνο και μόνο για να παρακολουθεί μια γυναίκα «πόσο γρήγορα τελειώνουν τα ωάρια της» μπορεί να δημιουργήσει περισσότερο άγχος παρά χρήσιμη πληροφορία.
Δεν θεραπεύουμε έναν αριθμό.
Και δεν έχει νόημα να επαναλαμβάνουμε μια εξέταση εάν δεν γνωρίζουμε τι θα κάνουμε διαφορετικά ανάλογα με το αποτέλεσμα.
Είναι η AMH πάντα απολύτως σταθερή;
Όχι.
Παρότι η AMH παρουσιάζει μικρότερες διακυμάνσεις μέσα στον κύκλο σε σχέση με αρκετές άλλες αναπαραγωγικές ορμόνες, δεν είναι ένας απολύτως αμετάβλητος αριθμός.
Οι τιμές μπορεί να επηρεάζονται από:
τη μέθοδο μέτρησης και το εργαστήριο,
τη βιολογική διακύμανση,
ορισμένες ορμονικές θεραπείες ή αντισύλληψη,
και συγκεκριμένες καταστάσεις των ωοθηκών.
Γι’ αυτό μια οριακή ή απροσδόκητη τιμή δεν πρέπει να ερμηνεύεται απομονωμένα.
Χρειάζεται να εξετάζεται μέσα στο συνολικό κλινικό πλαίσιο.
Τι σχέση έχει η AMH με το AFC;
Το AFC – Antral Follicle Count είναι ο αριθμός των μικρών ανθρακικών ωοθυλακίων που βλέπουμε με το διακολπικό υπερηχογράφημα.
AMH και AFC αξιολογούν από διαφορετική πλευρά την ωοθηκική εφεδρεία και συχνά συμφωνούν.
Όταν δεν συμφωνούν απόλυτα, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι μία από τις δύο εξετάσεις είναι «λάθος».
Δεν επιλέγουμε έναν αριθμό και αγνοούμε όλα τα υπόλοιπα.
Ερμηνεύουμε τη συνολική εικόνα.
Χρειάζομαι και FSH;
Η FSH μπορεί να προσφέρει πληροφορίες για την ωοθηκική λειτουργία, ιδιαίτερα όταν ερμηνεύεται μαζί με την ηλικία, τη φάση του κύκλου και άλλες παραμέτρους.
Παρουσιάζει όμως μεγαλύτερη διακύμανση από κύκλο σε κύκλο.
Στη σύγχρονη αξιολόγηση της αναμενόμενης ωοθηκικής ανταπόκρισης, η AMH και το AFC αποτελούν συχνά ιδιαίτερα χρήσιμα εργαλεία.
Αυτό δεν σημαίνει ότι η FSH δεν έχει θέση.
Σημαίνει ότι:
AMH, AFC ή FSH δεν πρέπει να διαβάζονται μεμονωμένα σαν τελική ετυμηγορία για τη γονιμότητα μιας γυναίκας.
Πότε είναι πραγματικά χρήσιμη η AMH;
Η AMH μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη:
πριν από IVF,
πριν από κατάψυξη ωαρίων,
για την εκτίμηση της αναμενόμενης ανταπόκρισης στη διέγερση,
ως μία από τις παραμέτρους για τον σχεδιασμό της διέγερσης,
όταν υπάρχει υποψία μειωμένης ωοθηκικής εφεδρείας,
σε γυναίκες με ιστορικό επεμβάσεων στις ωοθήκες,
σε ορισμένες γυναίκες με ενδομητρίωση,
ή όταν προηγούμενη θεραπεία μπορεί να έχει επηρεάσει την ωοθηκική λειτουργία.
Η αξία της AMH είναι επομένως μεγάλη.
Αρκεί να τη χρησιμοποιούμε για την ερώτηση που πραγματικά μπορεί να απαντήσει.
Η AMH προβλέπει αν θα πετύχει η εξωσωματική;
Μόνο εν μέρει.
Η AMH μπορεί να μας βοηθήσει σημαντικά να εκτιμήσουμε πόσο έντονα αναμένεται να ανταποκριθούν οι ωοθήκες στη διέγερση και περίπου πόσα ωάρια μπορεί να περιμένουμε.
Η επιτυχία όμως της εξωσωματικής δεν εξαρτάται μόνο από τον αριθμό των ωαρίων.
Εξαρτάται επίσης από:
την ηλικία,
τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων,
τη γονιμοποίηση,
την ανάπτυξη των εμβρύων,
το σπέρμα,
τη μήτρα και το ενδομήτριο,
και άλλους παράγοντες του συγκεκριμένου κύκλου και ζευγαριού.
Επομένως:
Υψηλή AMH δεν εγγυάται επιτυχία της IVF.
Και:
Χαμηλή AMH δεν σημαίνει μηδενική πιθανότητα επιτυχίας.
Πολύ χαμηλή AMH σημαίνει ότι πρέπει να κάνω αμέσως εξωσωματική;
Όχι μόνο εξαιτίας ενός αριθμού.
Πριν αποφασίσουμε εάν χρειάζεται θεραπεία και ποια θεραπεία χρειάζεται, πρέπει να γνωρίζουμε:
την ηλικία της γυναίκας,
εάν προσπαθεί ήδη για εγκυμοσύνη,
για πόσο διάστημα προσπαθεί,
εάν έχει τακτική ωορρηξία,
πώς είναι το AFC,
εάν οι σάλπιγγες είναι βατές,
πώς είναι το σπέρμα,
εάν υπάρχει άλλος παράγοντας υπογονιμότητας,
και εάν η γυναίκα επιθυμεί εγκυμοσύνη τώρα ή στο μέλλον.
Μόνο τότε μπορούμε να αποφασίσουμε αν χρειάζεται θεραπεία και ποια είναι η καταλληλότερη επιλογή.
Δεν κάνουμε εξωσωματική για να θεραπεύσουμε μια χαμηλή AMH.
Αντιμετωπίζουμε ένα ζευγάρι που θέλει να αποκτήσει παιδί.
AMH και κατάψυξη ωαρίων
Η AMH μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν μια γυναίκα εξετάζει το ενδεχόμενο κατάψυξης ωαρίων.
Μπορεί να μας βοηθήσει να εκτιμήσουμε την αναμενόμενη ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση και τον πιθανό αριθμό ωαρίων που μπορεί να συλλεχθούν.
Δεν πρέπει όμως να αποφασίζουμε για κατάψυξη ωαρίων μόνο με βάση μια τιμή AMH.
Η απόφαση χρειάζεται να λαμβάνει υπόψη:
την ηλικία,
το πόσο σχεδιάζει η γυναίκα να αναβάλει τη μητρότητα,
την ωοθηκική εφεδρεία,
το AFC,
τον επιθυμητό αριθμό παιδιών,
το ιατρικό ιστορικό,
και τις προσωπικές της συνθήκες.
Και κυρίως χρειάζεται ρεαλιστική ενημέρωση:
Η κατάψυξη ωαρίων μπορεί να διατηρήσει μια αναπαραγωγική επιλογή για το μέλλον. Δεν αποτελεί εγγύηση μελλοντικής εγκυμοσύνης.
Μπορούμε να «ανεβάσουμε» την AMH;
Η AMH δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ένας αριθμός που πρέπει απλώς να αυξήσουμε.
Μια μεταβολή στην εργαστηριακή τιμή δεν σημαίνει απαραίτητα ότι δημιουργήθηκαν νέα ωάρια ή ότι αντιστράφηκε η φυσιολογική μείωση της ωοθηκικής εφεδρείας.
Όταν μια γυναίκα έχει χαμηλή AMH, το ουσιαστικό ερώτημα δεν είναι:
«Πώς θα ανεβάσουμε την AMH;»
Αλλά:
«Τι σημαίνει αυτή η πληροφορία για τη συγκεκριμένη γυναίκα και τον δικό της αναπαραγωγικό σχεδιασμό;»
Αυτό είναι που μπορεί πραγματικά να αλλάξει μια κλινική απόφαση.
Το σημαντικότερο μήνυμα
Η AMH είναι μια εξαιρετικά χρήσιμη εξέταση όταν χρησιμοποιείται σωστά.
Ένας αριθμός όμως δεν μπορεί να περιγράψει ολόκληρη τη γονιμότητα μιας γυναίκας.
Η AMH μάς δίνει πληροφορίες κυρίως για:
την ωοθηκική εφεδρεία
και
την αναμενόμενη ανταπόκριση των ωοθηκών στη διέγερση.
Δεν μπορεί να μας πει με ακρίβεια:
την ποιότητα των ωαρίων,
εάν μια γυναίκα θα συλλάβει φυσιολογικά,
πότε ακριβώς θα μπει στην εμμηνόπαυση,
ή
πόσα χρόνια μπορεί με ασφάλεια να αναβάλει τη μητρότητα.
Γι’ αυτό μια AMH δεν πρέπει ποτέ να διαβάζεται μόνη της.
Πρέπει να ερμηνεύεται μαζί με:
την ηλικία + το ιστορικό + τον κύκλο + το υπερηχογράφημα/AFC + τα αναπαραγωγικά σχέδια της γυναίκας.
Και κυρίως πρέπει να γνωρίζουμε ποιο ερώτημα προσπαθούμε να απαντήσουμε.
Δεν θεραπεύουμε την AMH.
Δεν προσπαθούμε απλώς να «ανεβάσουμε» έναν αριθμό.
Χρησιμοποιούμε την πληροφορία που μας δίνει για να πάρουμε καλύτερες αποφάσεις στον σωστό χρόνο.
Ιωάννης Α. Σκλαβούνος MD MSc DFFP
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος Ειδικευθείς & Μετεκπαιδευθείς στη Μ. Βρετανία T. Senior Clinical Fellow – Liverpool Women’s Hospital UK
Βιβλιογραφία
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2020.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(5):1255–1265.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline: Ovarian Stimulation for IVF/ICSI.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline: Female Fertility Preservation.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Ethics Committee. Planned oocyte cryopreservation to preserve future reproductive potential.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidance on age-related fertility decline and ovarian reserve assessment.
