«Προσπαθούμε τόσο καιρό, αλλά όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές.»
«Έχω ωορρηξία, οι σάλπιγγες είναι ανοιχτές και το σπερμοδιάγραμμα είναι καλό. Γιατί δεν μένω έγκυος;»
«Μήπως υπάρχει κάτι που δεν έχουμε βρει;»
«Χρειάζομαι περισσότερες εξετάσεις;»
Η ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι ίσως μία από τις πιο δύσκολες διαγνώσεις για ένα ζευγάρι.
Όχι επειδή δεν υπάρχει καμία πληροφορία.
Αλλά επειδή ο βασικός έλεγχος γονιμότητας μπορεί να είναι φυσιολογικός και, παρ’ όλα αυτά, η εγκυμοσύνη να μην έρχεται.
Αυτό δημιουργεί συχνά την αίσθηση:
«Κάπου υπάρχει ένα κρυφό πρόβλημα που δεν έχουμε ακόμη ανακαλύψει.»
Μερικές φορές πράγματι μπορεί να χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.
Πολύ συχνά όμως το επόμενο βήμα δεν είναι να κάνουμε δεκάδες επιπλέον εξετάσεις.
Είναι να βεβαιωθούμε ότι ο βασικός έλεγχος έγινε σωστά και στη συνέχεια να αποφασίσουμε:
Ποια στρατηγική έχει τις καλύτερες πιθανότητες για το συγκεκριμένο ζευγάρι;
Τι σημαίνει πραγματικά «ανεξήγητη υπογονιμότητα»;
Ανεξήγητη υπογονιμότητα δεν σημαίνει:
«Δεν ξέρουμε τίποτα.»
Σημαίνει ότι μετά από έναν σωστά οργανωμένο βασικό έλεγχο δεν έχει εντοπιστεί ένας συγκεκριμένος παράγοντας που να εξηγεί επαρκώς γιατί δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη.
Συνήθως θέλουμε να γνωρίζουμε τουλάχιστον ότι:
υπάρχει ωορρηξία,
η ανατομία της μήτρας δεν παρουσιάζει σημαντικό πρόβλημα,
τουλάχιστον μία κατάλληλη σάλπιγγα είναι βατή, ανάλογα με την περίπτωση,
και το σπέρμα δεν παρουσιάζει σημαντική διαταραχή που να εξηγεί την υπογονιμότητα.
Παράλληλα αξιολογούμε:
την ηλικία της γυναίκας,
την ωοθηκική εφεδρεία,
τη διάρκεια των προσπαθειών,
το ιστορικό προηγούμενων κυήσεων,
τον κύκλο,
και στοιχεία που μπορεί να δημιουργούν υποψία για άλλη παθολογία.
Μόνο τότε έχει πραγματικό νόημα ο όρος «ανεξήγητη υπογονιμότητα».
Φυσιολογικές εξετάσεις δεν σημαίνουν ότι γνωρίζουμε τα πάντα
Οι εξετάσεις γονιμότητας δεν μπορούν να μετρήσουν κάθε στάδιο της φυσικής σύλληψης.
Για να δημιουργηθεί μια εγκυμοσύνη πρέπει:
να αναπτυχθεί ένα κατάλληλο ωοθυλάκιο,
να γίνει ωορρηξία,
το ωάριο να εισέλθει στη σάλπιγγα,
κατάλληλα σπερματοζωάρια να φτάσουν στο σωστό σημείο,
να γίνει γονιμοποίηση,
το έμβρυο να αναπτυχθεί,
να μετακινηθεί προς τη μήτρα,
και τελικά να εμφυτευθεί.
Δεν υπάρχει μία απλή εξέταση αίματος ή ένας υπέρηχος που να ελέγχει με ακρίβεια όλα αυτά τα στάδια.
Άρα:
«Όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές» δεν σημαίνει ότι κάθε βιολογικό βήμα έχει αποδειχθεί φυσιολογικό.
Σημαίνει ότι δεν έχει εντοπιστεί κάποια σαφής διαταραχή με τις εξετάσεις που έχουν πραγματική κλινική χρησιμότητα.
Μήπως δεν έχει γίνει σωστά ο βασικός έλεγχος υπογονιμότητας;
Αυτό είναι το πρώτο πράγμα που αξίζει να εξετάσουμε.
Πριν χαρακτηρίσουμε μια υπογονιμότητα «ανεξήγητη», πρέπει να βεβαιωθούμε ότι δεν έχουμε παραλείψει κάτι βασικό.
1. Υπάρχει πραγματικά ωορρηξία;
Σε μια γυναίκα με σταθερούς κύκλους, η τακτική ωορρηξία είναι συνήθως πολύ πιθανή.
Δεν χρειάζεται απαραίτητα κάθε μήνα ένα μεγάλο panel ορμονών.
Εάν όμως οι κύκλοι είναι πολύ μεγάλοι, πολύ ακανόνιστοι ή υπάρχουν άλλα σχετικά συμπτώματα, τότε η ωορρηξία χρειάζεται περισσότερο έλεγχο.
2. Έχουν ελεγχθεί οι σάλπιγγες;
Μια γυναίκα μπορεί να έχει φυσιολογικό κύκλο, φυσιολογική AMH και φυσιολογικό υπερηχογράφημα και παρ’ όλα αυτά να υπάρχει σαλπιγγικός παράγοντας.
Ανάλογα με το ιστορικό και τη θεραπευτική στρατηγική, η βατότητα των σαλπίγγων μπορεί να αξιολογηθεί με τις κατάλληλες μεθόδους.
Ιδιαίτερη σημασία έχει να αποκλειστεί μια σημαντική υδροσάλπιγγα, καθώς μπορεί να επηρεάζει όχι μόνο τη φυσική σύλληψη αλλά και την επιτυχία της IVF.
3. Έχει αξιολογηθεί σωστά η μήτρα;
Το διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες για:
τη μήτρα,
το ενδομήτριο,
τα ινομυώματα,
τους πολύποδες,
την αδενομύωση,
και τις ωοθήκες.
Όταν υπάρχει συγκεκριμένη υποψία, μπορεί να χρειαστεί 3D υπερηχογράφημα, περαιτέρω απεικόνιση της ενδομητρικής κοιλότητας ή υστεροσκόπηση.
Δεν χρειάζεται όμως κάθε γυναίκα με ανεξήγητη υπογονιμότητα υστεροσκόπηση «για να είμαστε σίγουροι».
4. Έχει ελεγχθεί πραγματικά ο ανδρικός παράγοντας;
Η διερεύνηση της υπογονιμότητας αφορά από την αρχή και τους δύο συντρόφους.
Το σπερμοδιάγραμμα αποτελεί βασική εξέταση.
Αλλά χρειάζεται σωστή ερμηνεία.
Ένα αποτέλεσμα μέσα στα όρια αναφοράς δεν αποτελεί «πιστοποιητικό γονιμότητας».
Όπως και μια μικρή απόκλιση δεν σημαίνει απαραίτητα ανδρική στειρότητα.
Το αποτέλεσμα πρέπει να αξιολογείται μέσα στο συνολικό ιστορικό του ζευγαριού.
Και η AMH;
Εδώ υπάρχει μια πολύ συχνή παρανόηση.
Η AMH είναι κυρίως δείκτης ωοθηκικής εφεδρείας.
Μας βοηθά ιδιαίτερα να εκτιμήσουμε την αναμενόμενη ανταπόκριση των ωοθηκών σε διέγερση.
Δεν αποτελεί όμως τεστ που μας λέει:
«Πόσο γόνιμη είναι μια γυναίκα αυτόν τον μήνα».
Μια γυναίκα μπορεί να έχει καλή AMH και να αντιμετωπίζει υπογονιμότητα.
Και μια γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί να συλλάβει φυσιολογικά.
Η AMH δεν είναι τεστ εγκυμοσύνης για το μέλλον.
Αν όλες οι εξετάσεις είναι καλές, μήπως πρέπει απλώς να περιμένουμε;
Εξαρτάται κυρίως από τρία πράγματα:
την ηλικία,
τη διάρκεια της υπογονιμότητας
και
το συνολικό ιστορικό του ζευγαριού.
Ένα ζευγάρι όπου η γυναίκα είναι 29 ετών και προσπαθεί σχετικά μικρό χρονικό διάστημα δεν βρίσκεται στην ίδια κατάσταση με ένα ζευγάρι όπου η γυναίκα είναι 39 ετών και οι προσπάθειες διαρκούν τρία χρόνια.
Οι εξετάσεις μπορεί να είναι παρόμοιες.
Η πρόγνωση όμως δεν είναι.
Γιατί έχει τόσο μεγάλη σημασία η ηλικία;
Επειδή η ηλικία της γυναίκας επηρεάζει σημαντικά τη βιολογία των ωαρίων.
Με την αύξηση της ηλικίας:
μειώνεται σταδιακά η πιθανότητα σύλληψης,
αυξάνεται η πιθανότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου,
και αυξάνεται ο κίνδυνος αποβολής.
Αυτά δεν αποτυπώνονται απαραίτητα σε έναν φυσιολογικό υπέρηχο ή σε μια καλή AMH.
Γι’ αυτό:
μια φυσιολογική διερεύνηση δεν σημαίνει ότι μπορούμε να αγνοήσουμε τον χρόνο.
Ανεξήγητη υπογονιμότητα: ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές;
Ανάλογα με την ηλικία, τη διάρκεια των προσπαθειών και τα χαρακτηριστικά του ζευγαριού, μπορεί να συζητηθούν:
συνέχιση φυσικών προσπαθειών για συγκεκριμένο διάστημα,
διέγερση ωοθηκών σε κατάλληλο πλαίσιο,
ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI),
ή εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF).
Το σημαντικό είναι να μην αντιμετωπίζονται αυτά σαν μια υποχρεωτική σκάλα που πρέπει πάντα να ανεβούμε σκαλί-σκαλί.
Δεν χρειάζεται κάθε ζευγάρι να κάνει πρώτα τον ίδιο αριθμό σπερματεγχύσεων πριν συζητήσει IVF.
Ούτε χρειάζεται κάθε ζευγάρι με ανεξήγητη υπογονιμότητα να προχωρήσει αμέσως σε εξωσωματική.
Η στρατηγική πρέπει να εξατομικεύεται.
Πότε έχει νόημα η σπερματέγχυση;
Σε κατάλληλα επιλεγμένα ζευγάρια, η ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) μπορεί να αποτελεί λογικό ενδιάμεσο βήμα.
Ιδιαίτερα όταν:
η ηλικία της γυναίκας είναι ευνοϊκή,
οι σάλπιγγες είναι κατάλληλες,
το σπέρμα είναι επαρκές,
και η διάρκεια της υπογονιμότητας δεν επιβάλλει πιο άμεση στρατηγική.
Δεν έχει όμως νόημα να επαναλαμβάνονται πολλές χαμηλής απόδοσης προσπάθειες όταν ο χρόνος αποκτά μεγάλη βιολογική σημασία.
Πότε συζητάμε εξωσωματική γονιμοποίηση;
Η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) μπορεί να έχει θέση νωρίτερα όταν:
η ηλικία της γυναίκας είναι μεγαλύτερη,
η διάρκεια της υπογονιμότητας είναι μεγάλη,
προηγούμενες απλούστερες θεραπείες έχουν αποτύχει,
ή η συνολική πιθανότητα φυσικής σύλληψης ή επιτυχίας με σπερματέγχυση έχει γίνει χαμηλή.
Η IVF έχει επίσης ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό.
Μας επιτρέπει να παρατηρήσουμε στάδια της αναπαραγωγής που στη φυσική σύλληψη παραμένουν αόρατα.
Βλέπουμε:
την ανταπόκριση των ωοθηκών,
τον αριθμό των ωαρίων,
την ωριμότητά τους,
τη γονιμοποίηση,
και την εξέλιξη των εμβρύων.
Έτσι, μια θεραπεία μπορεί ταυτόχρονα να μας δώσει και νέα βιολογική πληροφορία.
Μήπως πρέπει να ψάξουμε περισσότερο το σπέρμα;
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ναι.
Το sperm DNA fragmentation μπορεί να προσφέρει πρόσθετη πληροφορία σε συγκεκριμένα ζευγάρια.
Δεν αποτελεί όμως αυτόματα την «κρυφή αιτία» κάθε ανεξήγητης υπογονιμότητας.
Πριν ζητήσουμε την εξέταση πρέπει να γνωρίζουμε:
Τι θα αλλάξει στη θεραπεία εάν είναι παθολογική;
Μήπως υπάρχει «κρυφή» ενδομητρίωση;
Μπορεί να υπάρχει ενδομητρίωση που δεν έχει διαγνωστεί προηγουμένως.
Η υποψία γίνεται ισχυρότερη όταν υπάρχουν:
πολύ επώδυνες περίοδοι,
χρόνιος πυελικός πόνος,
βαθύς πόνος στη σεξουαλική επαφή,
ενδομητρίωμα,
ή άλλα χαρακτηριστικά κλινικά ή απεικονιστικά ευρήματα.
Υπάρχουν όμως και γυναίκες με ενδομητρίωση χωρίς έντονα συμπτώματα.
Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε γυναίκα με ανεξήγητη υπογονιμότητα πρέπει να υποβάλλεται σε λαπαροσκόπηση για να αναζητήσουμε μικροσκοπικές εστίες.
Η πιθανότητα να βρούμε κάτι δεν αποτελεί από μόνη της επαρκή λόγο για μια επεμβατική εξέταση.
Πρέπει να ρωτήσουμε:
Εάν το βρούμε, θα αλλάξει ουσιαστικά τη θεραπεία μας;
Και η αδενομύωση;
Η αδενομύωση μπορεί να σχετίζεται με αναπαραγωγικές δυσκολίες σε ορισμένες γυναίκες.
Ένα εξειδικευμένο υπερηχογράφημα μπορεί να εντοπίσει χαρακτηριστικά ευρήματα.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί MRI.
Αλλά και εδώ δεν πρέπει να μετατρέπουμε κάθε μικρό υπερηχογραφικό εύρημα σε νέα διάγνωση που χρειάζεται οπωσδήποτε θεραπεία.
Χρειάζομαι υστεροσκόπηση;
Όταν υπάρχει:
ύποπτο υπερηχογραφικό εύρημα,
πιθανός πολύποδας,
υποβλεννογόνιο ινομύωμα,
συμφύσεις,
ή άλλο στοιχείο που αφορά την ενδομητρική κοιλότητα,
η υστεροσκόπηση μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη.
Όταν όμως η κοιλότητα έχει αξιολογηθεί επαρκώς και δεν υπάρχει σχετική ένδειξη, η routine υστεροσκόπηση δεν είναι απαραίτητα το επόμενο βήμα επειδή «δεν έχουμε βρει τίποτε άλλο».
Χρειάζομαι εξέταση μικροβιώματος;
Το μικροβίωμα αποτελεί ενδιαφέρον ερευνητικό πεδίο στην αναπαραγωγική ιατρική.
Δεν έχουμε όμως επαρκή δεδομένα ώστε ένα εμπορικό microbiome test να αποτελεί routine μέρος της διερεύνησης της ανεξήγητης υπογονιμότητας.
Το ότι διαφορετικές μικροβιακές συνθέσεις συσχετίζονται με διαφορετικά αποτελέσματα δεν αποδεικνύει ότι αποτελούν την αιτία της υπογονιμότητας.
Ούτε ότι η προσπάθεια αλλαγής τους θα οδηγήσει σε περισσότερες γεννήσεις.
Χρειάζομαι ανοσολογικές εξετάσεις;
NK cells.
KIR/HLA.
Th1/Th2.
Cytokines.
Αυτές οι εξετάσεις συχνά παρουσιάζονται ως τρόπος να ανακαλύψουμε την «κρυφή αιτία» όταν ο συνηθισμένος έλεγχος είναι φυσιολογικός.
Η ανοσολογία της εμφύτευσης είναι πράγματι εξαιρετικά σύνθετη.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι διαθέτουμε σήμερα ένα αξιόπιστο κλινικό τεστ που μπορεί να μας πει:
«Αυτός είναι ο λόγος που δεν μένετε έγκυος».
Γι’ αυτό τέτοιες εξετάσεις δεν αποτελούν routine διερεύνηση της ανεξήγητης υπογονιμότητας.
Και θρομβοφιλία;
Η κληρονομική θρομβοφιλία δεν αποτελεί routine εξέταση για μια γυναίκα απλώς επειδή δεν έχει επιτύχει εγκυμοσύνη.
Υπάρχουν συγκεκριμένες ιατρικές ενδείξεις για θρομβοφιλικό έλεγχο.
Η ανεξήγητη υπογονιμότητα από μόνη της δεν σημαίνει ότι το αίμα είναι «πολύ πηκτικό» και εμποδίζει την εμφύτευση.
Χρειάζομαι ERA πριν κάνω IVF;
Όχι ως μέρος του βασικού ελέγχου της ανεξήγητης υπογονιμότητας.
Οι εξετάσεις ενδομητρικής δεκτικότητας έχουν μελετηθεί κυρίως στο πλαίσιο της εμβρυομεταφοράς.
Δεν αποτελούν εξέταση που εξηγεί γιατί ένα ζευγάρι δεν συνέλαβε φυσιολογικά.
Και η routine χρήση τους δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα για όλες τις γυναίκες.
Μήπως φταίει το άγχος;
Η υπογονιμότητα δημιουργεί άγχος.
Πολύ συχνά, σημαντικό άγχος.
Αλλά είναι διαφορετικό να πούμε:
«Η υπογονιμότητα προκαλεί ψυχολογική επιβάρυνση»
και διαφορετικό:
«Δεν μένεις έγκυος επειδή αγχώνεσαι».
Το δεύτερο δεν αποτελεί επαρκή ιατρική εξήγηση.
Η ψυχολογική υποστήριξη έχει αξία επειδή η διαδικασία είναι δύσκολη.
Όχι επειδή μια γυναίκα πρέπει να «χαλαρώσει αρκετά» για να μείνει έγκυος.
Μήπως πρέπει να πάρω περισσότερα συμπληρώματα;
Η σωστή διατροφή, η άσκηση, η αποφυγή καπνίσματος, ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ και η καλή γενική υγεία έχουν σημασία.
Το φυλλικό οξύ πριν από την εγκυμοσύνη έχει σαφή θέση.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ένα μεγάλο σχήμα:
βιταμινών,
αντιοξειδωτικών,
DHEA,
CoQ10,
ή άλλων συμπληρωμάτων
μπορεί να θεραπεύσει μια ανεξήγητη υπογονιμότητα.
Η βελτιστοποίηση της υγείας δεν πρέπει να μετατρέπεται σε υπόσχεση βελτίωσης της ποιότητας των ωαρίων.
Τι σημαίνει τελικά «ανεξήγητη»;
Σημαίνει κάτι αρκετά συγκεκριμένο:
Με τα σημερινά κλινικά εργαλεία δεν έχει εντοπιστεί ένας σαφής παράγοντας που να εξηγεί επαρκώς την υπογονιμότητα.
Δεν σημαίνει ότι:
το πρόβλημα είναι ψυχολογικό,
η γυναίκα δεν έχει ψάξει αρκετά,
χρειάζεται να κάνει κάθε διαθέσιμη εξέταση,
ή υπάρχει οπωσδήποτε κάποια σπάνια «κρυφή» πάθηση.
Και κυρίως:
δεν σημαίνει ότι δεν μπορούμε να σχεδιάσουμε θεραπεία.
Πώς αποφασίζουμε τι κάνουμε μετά;
Θα έβαζα τέσσερις ερωτήσεις στο κέντρο της απόφασης:
1. Πόσο χρονών είναι η γυναίκα;
Γιατί ο χρόνος δεν έχει την ίδια βιολογική αξία στα 29 και στα 39.
2. Πόσο καιρό προσπαθεί το ζευγάρι;
Η διάρκεια της υπογονιμότητας αποτελεί σημαντικό μέρος της πρόγνωσης.
3. Είναι πράγματι ολοκληρωμένος ο βασικός έλεγχος;
Πριν αναζητήσουμε το σπάνιο, πρέπει να είμαστε βέβαιοι ότι έχουμε αξιολογήσει σωστά το συχνό.
4. Ποια θεραπεία προσφέρει την καλύτερη ισορροπία μεταξύ πιθανότητας επιτυχίας, χρόνου και επιβάρυνσης;
Αυτό μπορεί να είναι διαφορετικό για κάθε ζευγάρι.
Το σημαντικότερο μήνυμα
Όταν όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές, είναι πολύ εύκολο να αρχίσουμε να ψάχνουμε όλο και βαθύτερα.
Κάθε νέα εξέταση μπορεί να δημιουργήσει ένα νέο εύρημα.
Κάθε νέο εύρημα μπορεί να δημιουργήσει μια νέα θεραπεία.
Αλλά αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι πλησιάζουμε περισσότερο στην εγκυμοσύνη.
Μερικές φορές το σημαντικότερο δεν είναι να βρούμε περισσότερες αποκλίσεις.
Είναι να καταλάβουμε καλύτερα την πιθανότητα που έχει το συγκεκριμένο ζευγάρι και να επιλέξουμε εγκαίρως την κατάλληλη στρατηγική.
Η ανεξήγητη υπογονιμότητα δεν σημαίνει ότι πρέπει να σταματήσουμε να ψάχνουμε.
Σημαίνει ότι πρέπει να γνωρίζουμε:
πού αξίζει να ψάξουμε, πότε πρέπει να σταματήσουμε να ψάχνουμε και πότε πρέπει να προχωρήσουμε.
Γιατί στην υπογονιμότητα δεν είναι πάντα απαραίτητο να έχουμε μια τέλεια εξήγηση για να πάρουμε μια σωστή θεραπευτική απόφαση.
Ιωάννης Α. Σκλαβούνος MD MSc DFFP
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος
Ειδικευθείς & Μετεκπαιδευθείς στη Μ. Βρετανία
T. Senior Clinical Fellow – Liverpool Women’s Hospital UK
Βιβλιογραφία
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee.
Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline.
Fertility and Sterility. 2020.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Evidence-based guideline: Unexplained Infertility.
ESHRE Guideline Group on Unexplained Infertility. 2023.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline CG156.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee.
Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion.
Fertility and Sterility. 2021.
American Urological Association (AUA) / American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Guideline: Endometriosis.
Human Reproduction Open. 2022.
ESHRE Add-ons Working Group.
Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine.
Human Reproduction. 2023;38(11):2062–2104.
Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA).
Treatment add-ons. Evidence-based information concerning additional tests and treatments offered alongside fertility treatment.
