«Δεν θέλω ακόμη παιδί, αλλά θέλω να ξέρω αν είμαι γόνιμη.»
«Μπορώ να κάνω μια AMH για να δω πόσα χρόνια έχω μπροστά μου;»
«Ο υπέρηχος έδειξε πολλά ωοθυλάκια. Άρα μπορώ να περιμένω;»
«Μπορεί ένας έλεγχος γονιμότητας να μου πει αν θα μπορώ να κάνω παιδί στα 38 ή στα 40;»
Όλο και περισσότερες γυναίκες ζητούν έναν έλεγχο γονιμότητας πριν ακόμη ξεκινήσουν προσπάθειες για εγκυμοσύνη.
Η σκέψη είναι απολύτως λογική.
Μια γυναίκα μπορεί να θέλει να γνωρίζει περισσότερα για την αναπαραγωγική της υγεία, ιδιαίτερα όταν σχεδιάζει να αναβάλει τη μητρότητα για μερικά χρόνια.
Το πρόβλημα αρχίζει όταν το λεγόμενο fertility check-up παρουσιάζεται σαν ένα είδος τεστ που μπορεί να προβλέψει τη μελλοντική γονιμότητα.
Ένα τέτοιο τεστ σήμερα δεν υπάρχει.
Μπορούμε όμως να συλλέξουμε πολύτιμες πληροφορίες για:
την ηλικία,
τον κύκλο,
την ωοθηκική εφεδρεία,
τις ωοθήκες,
τη μήτρα,
πιθανούς παράγοντες κινδύνου,
και τον μελλοντικό αναπαραγωγικό σχεδιασμό.
Το σημαντικό είναι να γνωρίζουμε:
τι μπορεί πραγματικά να μας πει κάθε εξέταση — και τι δεν μπορεί.
Μπορούμε να μετρήσουμε τη γονιμότητα μιας γυναίκας;
Όχι άμεσα.
Η φυσική γονιμότητα εξαρτάται από πολλούς διαφορετικούς παράγοντες.
Μεταξύ αυτών:
την ηλικία,
την ωορρηξία,
την ποσότητα των διαθέσιμων ωοθυλακίων,
τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων,
τις σάλπιγγες,
τη μήτρα,
πιθανή ενδομητρίωση,
και, όταν υπάρχει σύντροφος, το σπέρμα.
Καμία μεμονωμένη εξέταση δεν μπορεί να συνδυάσει όλους αυτούς τους παράγοντες και να απαντήσει με αξιοπιστία:
«Πόσο εύκολα θα μείνω έγκυος σε τρία ή πέντε χρόνια;»
Αυτό είναι ίσως το πρώτο πράγμα που πρέπει να γνωρίζει μια γυναίκα πριν κάνει έναν προληπτικό έλεγχο γονιμότητας.
Τι είναι η ωοθηκική εφεδρεία;
Μια γυναίκα γεννιέται με έναν πεπερασμένο αριθμό ωοκυττάρων.
Με την πάροδο του χρόνου, το διαθέσιμο απόθεμα μειώνεται.
Με τον όρο ωοθηκική εφεδρεία προσπαθούμε να εκτιμήσουμε το διαθέσιμο δυναμικό των ωοθηκών σε ωοθυλάκια.
Δύο από τα σημαντικότερα εργαλεία που χρησιμοποιούμε είναι:
η AMH
και
το Antral Follicle Count – AFC.
Και τα δύο μπορούν να μας δώσουν χρήσιμες πληροφορίες.
Αλλά χρειάζεται να καταλάβουμε ακριβώς τι μετρούν.
Γιατί η ωοθηκική εφεδρεία και η φυσική γονιμότητα δεν είναι το ίδιο πράγμα.
Τι μας λέει πραγματικά η AMH;
Η Anti-Müllerian Hormone – AMH παράγεται από μικρά αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια των ωοθηκών.
Σε γενικές γραμμές, υψηλότερη AMH συνδέεται με μεγαλύτερο αριθμό διαθέσιμων ωοθυλακίων και χαμηλότερη AMH με μικρότερη ωοθηκική εφεδρεία.
Η AMH είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν θέλουμε να εκτιμήσουμε την αναμενόμενη ανταπόκριση των ωοθηκών σε φαρμακευτική διέγερση, όπως μπορεί να χρειαστεί:
στην εξωσωματική γονιμοποίηση,
ή στην κατάψυξη ωαρίων.
Δεν αποτελεί όμως άμεση μέτρηση της πιθανότητας φυσικής εγκυμοσύνης.
Αυτό είναι μια πολύ σημαντική διάκριση.
Καλή AMH σημαίνει ότι είμαι πολύ γόνιμη;
Όχι απαραίτητα.
Μια γυναίκα μπορεί να έχει υψηλή AMH και ταυτόχρονα:
να μην κάνει τακτικά ωορρηξία,
να υπάρχει πρόβλημα στις σάλπιγγες,
να υπάρχει ενδομητρίωση,
να υπάρχει ανδρικός παράγοντας,
ή να βρίσκεται σε ηλικία όπου η βιολογική ποιότητα των ωαρίων έχει ήδη μειωθεί.
Επομένως:
Καλή AMH δεν σημαίνει εγγυημένη γονιμότητα.
Και κυρίως δεν αποτελεί εγγύηση ότι η ίδια πιθανότητα εγκυμοσύνης θα υπάρχει και αρκετά χρόνια αργότερα.
Χαμηλή AMH σημαίνει ότι δεν μπορώ να μείνω έγκυος;
Επίσης όχι.
Μια γυναίκα με χαμηλή AMH μπορεί να εξακολουθεί να έχει ωορρηξία και να συλλάβει φυσιολογικά.
Η χαμηλή AMH μας λέει κυρίως ότι η ωοθηκική εφεδρεία είναι μειωμένη και ότι, εάν χρειαστεί φαρμακευτική διέγερση, μπορεί να περιμένουμε μικρότερο αριθμό ωοθυλακίων και ωαρίων.
Δεν σημαίνει:
«Δεν υπάρχουν ωάρια.»
Και δεν αποτελεί από μόνη της διάγνωση υπογονιμότητας.
Το αποτέλεσμα πρέπει να ερμηνεύεται μαζί με την ηλικία, το AFC, τον κύκλο, το ιστορικό και τα μελλοντικά αναπαραγωγικά σχέδια της γυναίκας.
Μπορεί η AMH να μου πει πόσα χρόνια γονιμότητας μου απομένουν;
Όχι με την ακρίβεια που θα θέλαμε.
Η AMH γενικά μειώνεται με την ηλικία.
Υπάρχει όμως μεγάλη διακύμανση από γυναίκα σε γυναίκα.
Δεν μπορούμε να πάρουμε μία τιμή AMH και να πούμε:
«Έχεις ακόμη πέντε χρόνια για να κάνεις παιδί.»
Ούτε μπορούμε από μια μεμονωμένη μέτρηση να προβλέψουμε με ακρίβεια σε ποια ηλικία θα εμφανιστεί η εμμηνόπαυση σε μια συγκεκριμένη γυναίκα.
Αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους περιορισμούς ενός fertility check-up.
Η AMH παρέχει πληροφορία. Δεν παρέχει ένα προσωπικό “ρολόι γονιμότητας”.
Τι είναι το AFC;
Το Antral Follicle Count – AFC είναι ο αριθμός των μικρών ανθρακικών ωοθυλακίων που μπορούμε να δούμε στις ωοθήκες με διακολπικό υπερηχογράφημα.
Μαζί με την AMH αποτελεί σημαντικό δείκτη της ωοθηκικής εφεδρείας.
Μπορεί επίσης να μας βοηθήσει να εκτιμήσουμε την πιθανή ανταπόκριση των ωοθηκών εάν χρειαστεί φαρμακευτική διέγερση.
Όμως και εδώ χρειάζεται προσοχή στην ερμηνεία.
Μετράμε ωοθυλάκια. Δεν μετράμε την πιθανότητα να γεννηθεί ένα παιδί στο μέλλον.
Βλέπουμε τα ωάρια στον υπέρηχο;
Όχι ακριβώς.
Στον υπέρηχο βλέπουμε ωοθυλάκια.
Μέσα σε ένα ωοθυλάκιο μπορεί να υπάρχει ένα ωοκύτταρο, αλλά το ίδιο το ωοκύτταρο δεν είναι ορατό στον συνηθισμένο γυναικολογικό υπέρηχο.
Γι’ αυτό είναι ακριβέστερο να λέμε:
«Βλέπουμε πόσα μικρά ωοθυλάκια υπάρχουν.»
Και όχι:
«Μετρήσαμε τα ωάρια σου.»
Η διαφορά μπορεί να φαίνεται μικρή.
Ιατρικά όμως είναι σημαντική, γιατί αποφεύγει τη δημιουργία μιας ψευδούς αίσθησης ακρίβειας.
Μπορούμε να μετρήσουμε την ποιότητα των ωαρίων;
Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο σημείο.
Δεν υπάρχει σήμερα μια απλή εξέταση αίματος ή ένας υπέρηχος που να μετρά άμεσα τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων μιας γυναίκας.
Ο σημαντικότερος διαθέσιμος έμμεσος δείκτης είναι η ηλικία.
Με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται η πιθανότητα ένα ωάριο να έχει χρωμοσωμικές ανωμαλίες.
Γι’ αυτό δύο γυναίκες με την ίδια AMH αλλά ηλικίας 28 και 40 ετών δεν έχουν την ίδια αναπαραγωγική πρόγνωση.
Η ποσότητα και η ποιότητα των ωαρίων είναι δύο διαφορετικές έννοιες.
Τι είναι σημαντικότερο: η ηλικία ή η AMH;
Δεν χρειάζεται να επιλέξουμε το ένα ή το άλλο.
Μας δίνουν διαφορετικές πληροφορίες.
Η AMH μας βοηθά κυρίως να εκτιμήσουμε:
την ωοθηκική εφεδρεία και την αναμενόμενη ανταπόκριση σε διέγερση.
Η ηλικία παραμένει ο σημαντικότερος έμμεσος δείκτης για:
τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων.
Αυτό σημαίνει ότι μια υψηλή AMH στα 40 δεν μετατρέπει βιολογικά τα ωάρια σε ωάρια μιας γυναίκας 30 ετών.
Και μια χαμηλή AMH στα 30 δεν σημαίνει ότι τα ωάρια έχουν τη βιολογική ποιότητα μιας γυναίκας 40 ετών.
Η AMH και η ηλικία απαντούν σε διαφορετικά ερωτήματα.
Τι άλλο μπορεί να μας δείξει ο υπέρηχος;
Ένας σωστός γυναικολογικός υπέρηχος μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες για:
τις ωοθήκες,
το AFC,
κύστεις ή ενδομητριώματα,
ινομυώματα,
ορισμένα χαρακτηριστικά αδενομύωσης,
το ενδομήτριο,
και τη μορφολογία της μήτρας.
Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στον συνολικό αναπαραγωγικό σχεδιασμό.
Ένας φυσιολογικός υπέρηχος όμως δεν αποκλείει κάθε πιθανή αιτία μελλοντικής υπογονιμότητας.
Και φυσικά δεν αποτελεί εγγύηση ότι η εγκυμοσύνη θα επιτευχθεί εύκολα στο μέλλον.
Μπορούμε να δούμε αν οι σάλπιγγες είναι ανοικτές στον απλό υπέρηχο;
Συνήθως όχι.
Η αξιολόγηση της βατότητας των σαλπίγγων απαιτεί ειδική εξέταση.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι μια γυναίκα που δεν έχει καν ξεκινήσει προσπάθειες για εγκυμοσύνη πρέπει να κάνει προληπτικά υστεροσαλπιγγογραφία μόνο και μόνο για να ολοκληρώσει ένα fertility check-up.
Εάν δεν υπάρχει ιστορικό υπογονιμότητας ή κάποια άλλη συγκεκριμένη ένδειξη, μια τέτοια εξέταση συνήθως δεν αποτελεί μέρος ενός απλού προληπτικού ελέγχου.
Οι εξετάσεις πρέπει να έχουν συγκεκριμένη ένδειξη.
Χρειάζεται να κάνω πολλές ορμονικές εξετάσεις;
Όχι απαραίτητα.
Δεν υπάρχει λόγος κάθε ασυμπτωματική γυναίκα με φυσιολογικούς κύκλους να κάνει ένα τεράστιο «ορμονικό panel γονιμότητας».
Εξετάσεις όπως TSH, προλακτίνη ή άλλες ορμόνες έχουν θέση όταν το ιστορικό, ο κύκλος ή τα συμπτώματα δημιουργούν ένα συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα.
Το ίδιο ισχύει γενικότερα για τον προληπτικό έλεγχο γονιμότητας.
Περισσότερες εξετάσεις δεν σημαίνουν μεγαλύτερη ακρίβεια.
Μερικές φορές σημαίνουν απλώς περισσότερα τυχαία ευρήματα, περισσότερες επαναληπτικές εξετάσεις και περισσότερο άγχος.
Αν η AMH είναι υψηλή, μπορώ να αναβάλω την εγκυμοσύνη;
Αυτό θα ήταν μια επικίνδυνη υπερερμηνεία της εξέτασης.
Μια υψηλή AMH μπορεί να είναι καθησυχαστική ως προς την ποσότητα της ωοθηκικής εφεδρείας.
Δεν σταματά όμως τη βιολογική γήρανση των ωαρίων.
Επομένως μια γυναίκα 37 ετών με υψηλή AMH δεν πρέπει να θεωρήσει ότι έχει το ίδιο αναπαραγωγικό χρονικό περιθώριο με μια γυναίκα 27 ετών.
Η AMH δεν ακυρώνει την ηλικία.
Αυτό είναι ίσως ένα από τα σημαντικότερα μηνύματα που πρέπει να πάρει μια γυναίκα από έναν σωστό έλεγχο γονιμότητας.
Και αν η AMH είναι χαμηλή;
Μια χαμηλή AMH δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να δημιουργήσει πανικό.
Πρέπει να τοποθετηθεί στο σωστό κλινικό πλαίσιο.
Μας ενδιαφέρει:
η ηλικία,
το AFC,
η κανονικότητα του κύκλου,
το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης εμμηνόπαυσης,
προηγούμενες επεμβάσεις στις ωοθήκες,
πιθανή ενδομητρίωση,
προηγούμενη χημειοθεραπεία ή άλλες θεραπείες,
και τα αναπαραγωγικά σχέδια της γυναίκας.
Η ίδια τιμή AMH μπορεί επομένως να έχει διαφορετική σημασία σε δύο διαφορετικές γυναίκες.
Μια χαμηλή τιμή δεν αποτελεί πρόβλεψη ότι μια γυναίκα δεν θα μείνει έγκυος.
Μπορεί όμως να είναι μια σημαντική πληροφορία όταν σχεδιάζει να αναβάλει την τεκνοποίηση για αρκετά χρόνια.
Μπορεί το fertility check-up να βοηθήσει στην απόφαση για κατάψυξη ωαρίων;
Ναι.
Όχι όμως επειδή υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος αριθμός AMH πάνω ή κάτω από τον οποίο μια γυναίκα «πρέπει» να καταψύξει ωάρια.
Η απόφαση για προγραμματισμένη κρυοσυντήρηση ωαρίων βασίζεται σε συνδυασμό παραγόντων:
την ηλικία,
τον χρόνο για τον οποίο σχεδιάζεται η αναβολή της μητρότητας,
την ωοθηκική εφεδρεία,
την πιθανή ανταπόκριση σε διέγερση,
τον επιθυμητό αριθμό παιδιών,
το ιατρικό ιστορικό,
και τις προσωπικές συνθήκες.
Κυρίως όμως απαιτείται ρεαλιστική ενημέρωση για το τι μπορεί και τι δεν μπορεί να προσφέρει η κατάψυξη ωαρίων.
Η κρυοσυντήρηση μπορεί να αποτελεί μια επιλογή διατήρησης της αναπαραγωγικής δυνατότητας.
Δεν αποτελεί εγγύηση μελλοντικής εγκυμοσύνης.
Αν όλα είναι φυσιολογικά, έχω εξασφαλίσει ότι δεν θα έχω πρόβλημα αργότερα;
Όχι.
Αυτό είναι ίσως το πιο δύσκολο αλλά και το πιο έντιμο μήνυμα ενός προληπτικού ελέγχου γονιμότητας.
Μπορούμε να πούμε:
«Σήμερα δεν βλέπουμε κάτι ανησυχητικό.»
Δεν μπορούμε να πούμε:
«Σου εγγυώμαι ότι στα 39 θα μείνεις εύκολα έγκυος.»
Η αναπαραγωγική ιατρική μπορεί να εκτιμήσει παράγοντες κινδύνου και να προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες.
Δεν μπορεί να προβλέψει με βεβαιότητα το αναπαραγωγικό μέλλον μιας συγκεκριμένης γυναίκας.
Τότε ποιο είναι το πραγματικό νόημα ενός fertility check-up;
Ένας σωστός έλεγχος γονιμότητας έχει αξία όταν χρησιμοποιείται ως εργαλείο ενημέρωσης και αναπαραγωγικού σχεδιασμού και όχι ως τεστ πρόβλεψης.
Μπορεί να βοηθήσει μια γυναίκα να καταλάβει:
πώς επηρεάζει η ηλικία τη γονιμότητα,
εάν ο κύκλος της είναι συμβατός με φυσιολογική ωορρηκτική λειτουργία,
ποια είναι περίπου η ωοθηκική της εφεδρεία,
εάν υπάρχει κάποιο εμφανές γυναικολογικό πρόβλημα,
εάν το ιστορικό της δημιουργεί συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου,
και εάν έχει νόημα να συζητήσει εγκαίρως τη διατήρηση γονιμότητας.
Ο στόχος δεν είναι να δώσουμε στη γυναίκα έναν:
«βαθμό γονιμότητας».
Ο στόχος είναι να της δώσουμε σωστές πληροφορίες ώστε να μπορεί να πάρει τις δικές της αποφάσεις εγκαίρως.
Ποιες γυναίκες μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο από έναν έλεγχο γονιμότητας;
Μια τέτοια συζήτηση μπορεί να έχει ιδιαίτερη αξία για μια γυναίκα που:
σκέφτεται να αναβάλει την εγκυμοσύνη για αρκετά χρόνια,
πλησιάζει ή έχει περάσει τα 35,
έχει πολύ ακανόνιστους κύκλους,
έχει οικογενειακό ιστορικό πρώιμης εμμηνόπαυσης,
έχει υποβληθεί σε επέμβαση στις ωοθήκες,
έχει ενδομητρίωση ή ενδομητρίωμα,
πρόκειται να λάβει θεραπεία που μπορεί να επηρεάσει τις ωοθήκες,
ή σκέφτεται την κατάψυξη ωαρίων.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η έγκαιρη ενημέρωση μπορεί να επηρεάσει ουσιαστικά τον μελλοντικό οικογενειακό σχεδιασμό.
Πώς πρέπει να γίνεται ένας σωστός προληπτικός έλεγχος γονιμότητας;
Θα τον οργάνωνα γύρω από πέντε βασικούς άξονες:
1. Ηλικία
Δεν αποτελεί απλώς έναν αριθμό.
Είναι βασική πληροφορία για την αναπαραγωγική πρόγνωση και ιδιαίτερα για τη βιολογική ποιότητα των ωαρίων.
2. Ιστορικό και κύκλος
Μας ενδιαφέρουν η κανονικότητα της περιόδου, προηγούμενες επεμβάσεις, ενδομητρίωση, οικογενειακό ιστορικό, θεραπείες που μπορεί να επηρεάσουν τις ωοθήκες και άλλοι σχετικοί παράγοντες.
3. Υπερηχογραφικός έλεγχος
Μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για τις ωοθήκες, το AFC, τη μήτρα και πιθανά γυναικολογικά ευρήματα.
4. Ωοθηκική εφεδρεία
Η AMH και το AFC μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εργαλεία εκτίμησης της ωοθηκικής εφεδρείας, όταν η πληροφορία έχει πραγματική χρησιμότητα.
5. Αναπαραγωγικός σχεδιασμός
Ίσως το σημαντικότερο κομμάτι.
Πότε θα ήθελε η γυναίκα να αποκτήσει παιδί;
Θέλει ένα ή περισσότερα παιδιά;
Σχεδιάζει να αναβάλει τη μητρότητα για αρκετά χρόνια;
Υπάρχει λόγος να συζητηθεί διατήρηση γονιμότητας;
Γιατί το ίδιο αποτέλεσμα εξετάσεων μπορεί να έχει διαφορετική σημασία ανάλογα με το μελλοντικό σχέδιο κάθε γυναίκας.
Το σημαντικότερο μήνυμα
Ένας έλεγχος γονιμότητας μπορεί να μας δώσει πολύτιμες πληροφορίες.
Δεν μπορεί όμως να προβλέψει το μέλλον.
Η AMH δεν είναι τεστ γονιμότητας.
Το AFC δεν αποτελεί μέτρηση της ποιότητας των ωαρίων.
Και ένας φυσιολογικός υπέρηχος δεν αποτελεί εγγύηση μελλοντικής εγκυμοσύνης.
Αυτό που έχει πραγματική αξία είναι να συνδυάσουμε:
ηλικία + ιστορικό + κύκλο + υπερηχογραφική εικόνα + ωοθηκική εφεδρεία + μελλοντικό αναπαραγωγικό σχεδιασμό.
Και να θυμόμαστε κάτι πολύ απλό:
Δεν κάνουμε εξετάσεις για να προβλέψουμε με βεβαιότητα το μέλλον.
Τις κάνουμε για να έχουμε καλύτερες πληροφορίες, ώστε να μη χρειαστεί να πάρουμε σημαντικές αποφάσεις πολύ αργά.
Ιωάννης Α. Σκλαβούνος MD MSc DFFP
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος Ειδικευθείς & Μετεκπαιδευθείς στη Μ. Βρετανία T. Senior Clinical Fellow – Liverpool Women’s Hospital UK
Βιβλιογραφία
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility and Sterility.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(5):1255–1265.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Practice Committee. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2020.
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Guideline: Female fertility preservation.
ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation. Ovarian Stimulation for IVF/ICSI.
American Society for Reproductive Medicine (ASRM), Ethics Committee. Planned oocyte cryopreservation to preserve future reproductive potential.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidance regarding age-related fertility decline and ovarian reserve assessment.
